Höherstufung des Pflegegrads beantragen: wann und wie
Wenn sich der Zustand dauerhaft verschlechtert hat, stellen Sie bei der Pflegekasse formlos einen Antrag auf Höherstufung. Der höhere Pflegegrad gilt ab dem Monat, in dem der Antrag eingeht.
Inhalt
Eine Höherstufung beantragen Sie bei der Pflegekasse, genauso formlos wie den ersten Antrag: Ein Anruf oder ein kurzer Brief genügt. Sinnvoll ist das, wenn die pflegebedürftige Person dauerhaft mehr Hilfe braucht als zum Zeitpunkt des letzten Gutachtens. Der höhere Pflegegrad gilt ab dem Ersten des Monats, in dem der Antrag eingeht (§ 33 SGB XI). Warten kostet deshalb Geld.
Wann lohnt sich ein Antrag auf Höherstufung?
Immer dann, wenn sich die Situation spürbar und voraussichtlich auf Dauer verändert hat. Typische Anlässe sind ein Schlaganfall, ein Sturz mit Knochenbruch, eine fortschreitende Demenz, Parkinson oder eine Krebserkrankung, die schlechter wird. Oft ist es auch eine schleichende Entwicklung: Vor einem Jahr kam Ihre Mutter morgens noch allein aus dem Bett, jetzt braucht sie dabei jeden Tag Hilfe.
Anzeichen dafür, dass das alte Gutachten nicht mehr stimmt, sind neue Hilfen im Alltag. Sie helfen inzwischen beim Duschen, das früher allein ging. Nachts müssen Sie aufstehen. Ein Pflegedienst kommt häufiger oder überhaupt erst neu dazu. Inkontinenz ist neu aufgetreten, oder die Medikamente müssen jetzt gerichtet und kontrolliert werden.
Eine vorübergehende Verschlechterung reicht nicht. Ein grippaler Infekt, nach dem es in zwei Wochen wieder besser geht, ist kein Grund für eine Höherstufung. Das Gesetz verlangt, dass die Beeinträchtigungen voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen.
Hinweise bekommen Sie auch von außen. Die Pflegekraft beim Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI, der Hausarzt oder der Pflegedienst sehen die Entwicklung oft deutlicher als Sie im täglichen Trott. Fragen Sie ruhig direkt: "Halten Sie eine Höherstufung für realistisch?"
So prüfen Sie vorher, ob es reicht
Holen Sie das letzte Gutachten aus dem Ordner. Darin stehen die gewichteten Punkte und für jedes Modul die Bewertung der einzelnen Kriterien. Vergleichen Sie diese Angaben mit dem heutigen Alltag. Wo stand "selbstständig", und wie sieht es inzwischen aus?
Dann rechnen Sie grob nach. Die Schwellen liegen bei 27 Punkten für Pflegegrad 2, 47,5 für Pflegegrad 3, 70 für Pflegegrad 4 und 90 für Pflegegrad 5. Mit dem Pflegegrad-Rechner können Sie die aktuelle Situation durchgehen. Lag Ihr Vater vor einem Jahr bei 50 Punkten und braucht inzwischen deutlich mehr Hilfe bei der Selbstversorgung, kann allein dieses Modul 10 oder 20 Punkte mehr bringen. Wie die Module gewichtet werden, erklärt der Beitrag Pflegegrade 1 bis 5.
Die Bundesregierung plant mit der Pflegereform 2027, die Schwellen für die Pflegegrade 1 bis 3 anzuheben, auf 15, 30 und 50 Punkte. Beschlossen ist das noch nicht. Für eine Höherstufung in die Pflegegrade 4 und 5 sollen sich die Schwellen nicht ändern. Wenn ein Antrag ansteht, stellen Sie ihn deshalb lieber jetzt.
Das Pflegetagebuch als Beleg
Ein Gutachter, der für eine Höherstufung kommt, liest das alte Gutachten und sucht nach Veränderungen. Diese müssen Sie ihm zeigen können. Am besten gelingt das mit einem Pflegetagebuch über mindestens zwei Wochen.
Schreiben Sie jeden Tag auf, wobei Sie geholfen haben, um welche Uhrzeit und wie lange. Notieren Sie auch, was nachts war, welche Arztbesuche anstanden und ob es Situationen gab, in denen die Person sich oder andere gefährdet hat. Halten Sie besonders fest, was sich im Vergleich zum letzten Gutachten verändert hat: "Seit Januar braucht mein Mann beim Toilettengang jedes Mal Hilfe" ist für den Gutachter wertvoller als eine lange Beschreibung des Tages.
Legen Sie neue Arztberichte, Entlassbriefe aus Krankenhaus oder Reha und den aktuellen Medikamentenplan dazu. Eine neue Diagnose allein bringt keine Punkte, sie macht aber nachvollziehbar, warum mehr Hilfe nötig ist.
So stellen Sie den Antrag
Rufen Sie bei der Pflegekasse an oder schreiben Sie einen kurzen Brief. Er kann so lauten: "Hiermit beantrage ich für Herrn Rolf Lehmann, Versichertennummer B987654321, derzeit Pflegegrad 3, die Höherstufung in einen höheren Pflegegrad. Sein Zustand hat sich seit der letzten Begutachtung deutlich verschlechtert." Eine vollständige Vorlage finden Sie in unseren Musterbriefen zum Antrag auf Höherstufung.
Eine ausführliche Begründung müssen Sie nicht mitschicken. Es hilft aber, in zwei oder drei Sätzen zu nennen, was sich geändert hat. Die Kasse gibt den Antrag an den Medizinischen Dienst weiter, der einen Termin vereinbart.
Die Pflegekasse soll auch beim Höherstufungsantrag in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden. Das Datum Ihres Anrufs oder Briefs bestimmt, ab wann der höhere Pflegegrad gilt. Notieren Sie es sich.
Telefon, Video oder Hausbesuch?
Bei Höherstufungen bietet der Medizinische Dienst oft ein strukturiertes Telefoninterview oder ein Videogespräch an (§ 142a SGB XI). Manchmal entscheidet er auch nach Aktenlage, wenn die Unterlagen eindeutig sind. Sie müssen einem Telefoninterview nicht zustimmen. Wenn Sie einen persönlichen Besuch wünschen, geht dieser Wunsch vor.
Ob das Telefon reicht, hängt von der Lage ab. Bei körperlichen Einschränkungen, die sich gut beschreiben lassen, kann ein Telefoninterview schnell und fair sein. Bei Demenz oder psychischen Erkrankungen sieht ein Gutachter vor Ort meist mehr als er am Telefon hört. Ausgeschlossen ist das Telefoninterview unter anderem, wenn die letzte Begutachtung mit Hausbesuch länger als 36 Monate zurückliegt.
Ganz gleich, in welcher Form: Seien Sie dabei, haben Sie das Tagebuch griffbereit und ergänzen Sie, wenn Ihr Angehöriger seine Lage beschönigt. Für die zweite Begutachtung gilt dieselbe Vorbereitung wie für die erste.
Das Risiko einer Herabstufung
Bei jeder neuen Begutachtung prüft der Gutachter alle sechs Module von vorn. Er übernimmt also nicht einfach die alten Werte und addiert die Verschlechterung. Hat sich in einem Bereich etwas verbessert, etwa weil nach einer Reha das Gehen wieder besser klappt, kann das Ergebnis unter dem bisherigen Pflegegrad liegen.
Dieses Risiko ist klein, wenn sich der Zustand insgesamt klar verschlechtert hat. Es wächst, wenn der letzte Pflegegrad großzügig ausgefallen war oder wenn sich einzelne Bereiche verbessert haben. Prüfen Sie deshalb vor dem Antrag ehrlich, ob es auch Verbesserungen gibt.
Der Gutachter muss im neuen Gutachten begründen, wodurch sich die Selbstständigkeit verringert oder verbessert hat. Eine Herabstufung ohne nachvollziehbare Begründung ist angreifbar. Bevor die Kasse einen Pflegegrad herabsetzt, muss sie Sie anhören, und gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
Einen festen Schutz gibt es für Menschen, die zum 1. Januar 2017 aus einer alten Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden. Sie behalten diesen Pflegegrad bei jeder neuen Begutachtung, es sei denn, sie sind gar nicht mehr pflegebedürftig (§ 140 Abs. 3 SGB XI). Für sie ist eine Höherstufung praktisch ohne Risiko.
Höherstufung im Pflegeheim
Auch im Pflegeheim lohnt sich ein Antrag, wenn der Bedarf gestiegen ist. Die Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 zahlen im selben Heim denselben einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Steigt der Pflegegrad, zahlt die Pflegekasse einen höheren Leistungsbetrag an das Heim, etwa 1.855 statt 1.319 Euro im Monat beim Wechsel von Pflegegrad 3 auf 4. Ihr Eigenanteil steigt dadurch nicht.
Viele Heime regen eine Höherstufung von sich aus an, weil sich ihre Personalausstattung nach den Pflegegraden der Bewohner richtet. Den Antrag stellt trotzdem die pflegebedürftige Person oder ihr Bevollmächtigter.
Ein Beispiel aus Freiburg
Monika, 71, pflegt ihren Mann Rolf, 74, in Freiburg. Nach einem Schlaganfall vor zwei Jahren hat er Pflegegrad 3. Im Winter folgt ein zweiter, kleinerer Schlaganfall. Seitdem kann Rolf nicht mehr allein vom Bett in den Rollstuhl wechseln, er verschluckt sich beim Essen und braucht beim Toilettengang jedes Mal Hilfe. Nachts ruft er zwei- bis dreimal nach ihr.
Monika ruft am 12. März bei der Pflegekasse an und beantragt die Höherstufung. Danach führt sie zwei Wochen lang Tagebuch und bittet den Hausarzt um eine kurze Bescheinigung über den zweiten Schlaganfall und die Schluckstörung. Der Medizinische Dienst bietet ein Telefoninterview an. Monika lehnt ab, weil sie möchte, dass der Gutachter den Transfer ins Bett selbst sieht.
Der Hausbesuch findet Mitte April statt. Das neue Gutachten ergibt 76,25 Punkte, also Pflegegrad 4. Weil der Antrag im März einging, zahlt die Kasse ab dem 1. März 800 statt 599 Euro Pflegegeld im Monat und überweist die Differenz für März und April nach. Auch der Rahmen für Pflegesachleistungen steigt auf 1.859 Euro, falls Monika einen Pflegedienst dazuholt.
Die Schritte im Überblick
- Letztes Gutachten heraussuchen und mit dem heutigen Alltag vergleichen.
- Grob nachrechnen, ob die nächste Schwelle erreichbar ist.
- Antrag auf Höherstufung telefonisch oder schriftlich stellen, Datum notieren.
- Zwei Wochen Pflegetagebuch führen, neue Arztberichte sammeln.
- Bei der Begutachtung dabei sein, bei Bedarf auf einem Hausbesuch bestehen.
- Neues Gutachten prüfen und bei Fehlern innerhalb eines Monats widersprechen.
Häufige Fragen
Wie oft kann man eine Höherstufung beantragen?
So oft, wie sich der Zustand wesentlich verändert. Eine Sperrfrist gibt es nicht. Ein Antrag wenige Wochen nach dem letzten Gutachten hat aber nur Aussicht, wenn sich wirklich etwas geändert hat, etwa nach einem Schlaganfall.
Kann bei einer Höherstufung der Pflegegrad sinken?
Ja, weil der Gutachter alle Module neu bewertet. Er muss aber begründen, wodurch sich die Selbstständigkeit verbessert haben soll. Wer im Jahr 2017 aus einer Pflegestufe übergeleitet wurde, behält den übergeleiteten Pflegegrad mindestens, solange Pflegebedürftigkeit besteht.
Wie lange dauert eine Höherstufung?
Die Pflegekasse soll auch hier in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden. Weil der Medizinische Dienst bei Höherstufungen oft per Telefon oder nach Aktenlage begutachtet, geht es manchmal schneller als beim Erstantrag.
Ist die Höherstufung bei Pflegegrad im Pflegeheim sinnvoll?
Häufig ja. Im Heim zahlen Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 denselben einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Ein höherer Grad erhöht also den Betrag der Pflegekasse, ohne den Eigenanteil zu steigern.